مدیریت خدمات بهداشتی درمانی-پزشکی هسته ای-ام آرآی-سی تی اسکن-رادیوگرافی
وب سایت در حوزه مدیریت بهداشتی درمانی و علوم پرتو پزشکی
مقالات و ضروریات
آرشیو موضوعی

مدل سازی فرایند تفسیر رادیولوژی

چکیده : فن آوری اطلاعات و ارتباطات در فرایند های پزشکی – بهداشتی جهت بهبود مراقبت از بیمارضمن حفظ کارایی و هزینه ها امیدوارکننده به نظر می رسد . با این وجود نتایج وعده داده شده هنوز به دست نیامده اند ، فرایند مراقبت بهداشتی نیازمند بررسی و طراحی مجدد است تا کیفیت خدمات درمانی بهبود یابد . لذا مهندسی فرایند مراقبت بهداشتی بسیار ضروری بوده و شامل مدلسازی جریان کار می باشد . اگرچه فرایند مراقبت بهداشتی بسیار وسیع بوده و هنوز به خوبی مدلسازی نشده است ولی می توان زیر گروههای آن را به طو ر جداگانه مدلسازی کرد و اساس و پایۀ کل مدل را ایجاد نمود . در این مقایسه ما به مدلسازی فرایند تفسیر رادیولوژی پرداخته ایم که نتایج آن باعث ایجاد یک تفسیر تشخیص رادیولوژی می شود . گزارش رادیولوژی از عناصر اصلی و مهم بالینی در پرونده بهداشتی بیمار است و به تصمیم گیری پزشکی در مورد بیمار کمک زیادی می کند. ما فرایند تفسیر رادیولوژی را از طریق تعیین مرزهای آن و قراردهی بر روی نقشه بزرگ مراقبت بهداشتی ایجاد کرده ایم . به علاوه در مورد یک مدل اطلاعاتی و تعیین نقشها ، وظایف و جریانهای اطلاعاتی مختلف نیز بحث کرده ایم . علاوه بر این ما چارچوبهای استاندارد کاری را برای کاربرد جریان تفسیر رادیولوژی بین سیستمهای ناهمگون بررسی کرده ایم .

" مدل سازی فرایند تفسیر رادیولوژی"

نویسنده مقاله :         Rita  Noumeir
آدرس مقاله :      39(2006) 103-114 Journal  of  Biomedical  Informatics  

  
• چکیده : فن آوری اطلاعات و ارتباطات در فرایند های پزشکی – بهداشتی جهت بهبود مراقبت از بیمارضمن حفظ کارایی و هزینه ها امیدوارکننده به نظر می رسد . با این وجود نتایج وعده داده شده هنوز به دست نیامده اند ، فرایند مراقبت بهداشتی نیازمند بررسی و طراحی مجدد است تا کیفیت خدمات درمانی بهبود یابد . لذا مهندسی فرایند مراقبت بهداشتی بسیار ضروری بوده و شامل مدلسازی جریان کار می باشد . اگرچه فرایند مراقبت بهداشتی بسیار وسیع بوده و هنوز به خوبی مدلسازی نشده است ولی می توان زیر گروههای آن را به طو ر جداگانه مدلسازی کرد و اساس و پایۀ کل مدل را ایجاد نمود . در این مقایسه ما به مدلسازی فرایند تفسیر رادیولوژی پرداخته ایم که نتایج آن باعث ایجاد یک تفسیر تشخیص رادیولوژی می شود . گزارش رادیولوژی از عناصر اصلی و مهم بالینی در پرونده بهداشتی بیمار است و به تصمیم گیری پزشکی در مورد بیمار کمک زیادی می کند. ما فرایند تفسیر رادیولوژی را از طریق تعیین مرزهای آن و قراردهی بر روی نقشه بزرگ مراقبت بهداشتی ایجاد کرده ایم . به علاوه در مورد یک مدل اطلاعاتی و تعیین نقشها ، وظایف و جریانهای اطلاعاتی مختلف نیز بحث کرده ایم . علاوه بر این ما چارچوبهای استاندارد کاری را برای کاربرد جریان تفسیر رادیولوژی بین سیستمهای ناهمگون بررسی کرده ایم .

مقدمه :
فن آوری اطلاعات وارتباطات (ICT) به شدت در حال تغییر شکل تمامی سازمانها در جامعه است . سازمانهای بهداشتی نیز پس از معرفی ICT در حال تغییراند . با این وجود به رغم اینکه ICT در ارائه کیفیت خدمات ضمن حفظ کیفیت و هزینه ها امیدوار کننده است ولی نتایج آن در بخش بهداشت و درمان خیلی دور از انتظار می باشند . {1} درحقیقت فن آوری به خودی خود و بدون هیچ گونه مهندسی مجدد فرایندها نمی تواند تغییرات پیش بینی شده را ایجاد کند {2} . به دلیل اینکه سازمانهای بهداشتی تحت فشار افزاینده ای قرار گرفته اند تا خدمات بهداشتی بهینه ای برای جمعیتهای مختلف و با منابع محدود ارائه کنند لذا مهندسی مجدد فرایندهای بهداشتی اجتناب ناپذیر است .
مهندسی مجدد فرایند با طراحی مجدد فرایند تجاری   (BPR) ، کانون بیشترین توجهات در دهۀ اخیر بوده است {3,4} . روش شناسی ، موفقیت و شرایط شکست آن به شدت تحت مطالعه قرار گرفته و اطلاعات آن ثبت شده است {5} .BPR به صورت زیر تعریف می شود : تحلیل بحرانی و طراحی مجدد سریع فرایندهای تجاری موجود به منظور دسترسی به پیشرفتهای سریع در اندازه گیری کارایی {3} . ICT به عنوان قدرتمندترین ابزار براین کاهش هزینه های ارتباطی و همکاری {3} فعال کنندۀ کلیدی BPR است {6} . دردهۀ اخیر ، BPR به شدت صنایع تولیدی و فرایندهای فروش را تغییر داده است . برای انجام BPR راهنماهایی پیشنهاد و منتشر شده اند {3} .تحلیل فرایند تجاری موجود برای طراحی مجدد آن ضروری است . این تحلیل به صورت شناسایی فرایند ، مدلسازی جریان کاری آن و پایش خروجی به منظور اندازه گیری میزان کارایی انجام می شود {7} .
درمراقبتهای بهداشتی ، مدلسازی فرایند به عنوان اساس تهیه راه حلهای مناسب برای مشکلات طراحی و ایجاد سیستمهای اطلاعاتی جدید بهداشتی تعریف می شود {2} . به عنوان مثال در رادیولوژی به منظور کاهش هزینه ها و بهبود کیفیت تولیدی در سیستمهای ارتباطی و آرشیو مطالب (PACS) ثابت شده است که طراحی مجدد جریان کاری خیلی مهم تر از کاربردهای بدون فیلم است {8-14} . در مطالعه موردی انجام شده در مرکز پزشکی Baltimore  Veterans نشان داده شد که استفاده از PACS تا قبل از مهندسی مجدد فرایند تصویربرداری تشخیص باعث بهبود نتیجه و کاهش هزینه ها نمی شود .
مهندسی مجدد باعث کاهش پله های جریان کاری ، کاهش تعداد کارمندان و افزایش شدید کارایی می شود {8} .حتی با وجود اینکه در بسیاری موارد " جریان کاری " و " فرایند تجاری" به جای هم به کار می روند ولی تفاوت کوچکی بین آنها وجود دارد . یک فرایند تجاری مجموعه ای از فعالیتهای سازماندهی شده و اندازه گیری شده است که برای ایجاد یک خروجی مشخص برای یک مشتری یا بازار خاص طراحی شده اند {3} . بنابراین یک فرایند دارای حدود ، مشتری و خروجی مشخص است. به علاوه یک فرایند از طریق فعالیتهای مرتبط با هم ، یعنی جریان کاری نتایج را تولید می کند. در نتیجه مدلسازی فرایند بر شناسایی فرایند بوسیله مشخص کردن حدود ، مشتری و نتایج آن و همچنین بر مدلسازی جریان کاری از طریق تشریح اینکه چه کسی چه کاری را و چه موقع انجام می دهد دلالت دارد {15} . وقتی یک فرایند با افراد ، منابع ، سیستم ها و کار در ارتباط است ، یک سیستم اطلاعاتی که جریان کاری فرایند را مدیریت می کند ، کارافراد را کنترل کرده و درمورد تأخیر وموارد دیگر به وجود آمده اطلاعات می دهد . در نتیجه تحلیل و بهینه سازی فرایند شامل تحلیل و بهینه سازی هر وظیفه در راستای جریان کاری و هرگونه تعویق و تأخیر در اجرای وظایف می شود {15} . ولی یک کار پیچیده ممکن است برطبق فرایندهای جزئی آن انجام شود . بنابراین تحلیل و بهینه سازی یک فرایند گسترده می تواند بوسیلۀ تحلیل و بهینه سازی فرایندهای جزئی آن صورت گیرد . بنابراین حتی اگر فرایندهای بهداشتی وسیع بوده و خوب مدلسازی نشده اند ، می توان فرایندهای جزئی آن را به طور جداگانه مدلسازی کرد و این مدلها ، قطعات مهمی از مدل کلی هستند .
در این مقاله ما مدلی برای فرایند تفسیر رادیولوژی پیشنهاد کرده ایم . تفسیر رادیولوژی زیر فرایندی از رادیولوژی است که خود آن زیر فرایندی از فرایند بهداشتی است {16} . هدف آن ایجاد یک گزارش رادیولوژی تشخیص برای پزشکان خارج از بخش رادیولوژی است . گزارش ایجاد شده نظرات و تفسیرهای پزشکان رادیولوژی را در برمی گیرد. گزارش رادیولوژی از عناصر مهم پرونده بهداشتی بیمار بوده و حاوی اطلاعات بالینی مهمی است که در تصمیم گیریهای بهداشتی به فرد کمک می کند {17} . برای طراحی سیستم اطلاعاتی که به طور مؤثری جریان کاری فرایند تفسیر را مدیریت کند ، مدل تفسیر صحیح و دقیقی مورد نیاز است . مدل جریان کاری تفسیر برای طراحی و کاربرد امضای الکترونیک {18} و کنترل اختیاری {19,20} ضروری است و دارای نتایج مهمی می باشد . یک مدل اشتباه باعث بروز عدم کارایی و مشکلاتی می شود که باعث بی استفاده شدن سیستم اطلاعاتی می شود  .
مدلسازی جریان تفسیر شامل توضیح این می شود که چه کسی ، چه کاری را چه موقع انجام می دهد . به عبارت دیگر توصیف نقشها ، وظایف و نتایج وظایف {21} . فرایند تفسیر رادیولوژی جریانهای اطلاعاتی مختلفی را به کار می گیرد . اگرچه جریان اطلاعات ممکن است بین مؤسسات مختلف متفاوت باشد ولی جریانهای کاری معمول ساده ای وجود دارند نظیر یکی که شامل ثبت ، تجویزو تغییر گام ها می شود . البته جریانهای کاری پیچیده تر ومتفاوت تر نیز وجود دارند ولی خیلی معمول نیستند . یک جریان کاری متفاوت انحرافی است از یک جریان ارائه خدمات بهداشتی ایده ال . تفاوتها می تواند ناشی از تغییر درمنابع موجود یا وظایف محوله باشد . حتی با وجود آنکه این تفاوت ها خیلی زیاد وجود ندارند ولی به هرحال انتظار وجود آن ها است . به علاوه تفاوتهای مشابه نیز صرفنظر از مؤسسه می توانند وجود داشته باشند . با توجه با اینکه این تفاوتها می توانند در هر فرایند وجود داشته باشد ، مدلسازی تفاوتهای خاص جریان کاری سیستم را انجام کارها به صورت با ثبات و مؤثر توانا می سازد .
ما از طریق دنبال کردن یک روش رسمی ، مدلی برای فرایند تفسیر رادیولوژی پیشنهاد کرده ایم . در بخش 2، ما مرزهای فرایند تفسیر را از طریق مشخص سازی وقایع محرک آن ، نتایج حاصل و مشتری های دریافت کننده نتایج تعیین می کنیم . همچنین فرایند تفسیر را بر روی یک نقشه فرایند بزرگ تر با توجه به فرایند رادیولوژی که خود زیر فرایندی از فرایند مراقبت بهداشتی بزرگ است قرار دادیم . در بخش 3 مدل اطلاعاتی را برای در برگرفتن اطلاعات پیشنهاد کرده ایم و به بحث گذاشته ایم . در بخش 4 از طریق تعیین نقشها ، وظایف و جریان اطلاعات ، مدل جریان کاری را پیشنهاد کرده ایم . جریانهای کاری تفسیر معمول مختلفی مورد بررسی قرار گرفته و با استفاده از زبان مدلسازی خاص (UML) به نام SwimLane آورده شده اند {22,23} . به علاوه چون تفسیر می تواند شامل سیستمهای غیر یکنواخت باشد در فصل 5 توضیح داده ایم که چطور می توان مدل پیشنهادی را با استفاده از انتقالات تعریف شده بوسیله استاندارد تصویربرداری و ارتباطات دیجیتال در پزشکی (DICOM) به کار برد . ما همچنین در مورد مجتمع سازی پروفایل گزارشهای سازمان مراقبت بهداشتی(IHE)  که چارچوب خاصی را برای به کارگیری جریانهای کاری خاص بین سیستم های مختلف تعیین می کند نیز بحث کرده ایم . در نهایت به دلیل اینکه بهبود فرایند نیازمند جمع آوری اندازه گیریهای مؤثر است در فصل 6 اندازه گیریهای فرایند معمول و روش تبدیل و ترجمه آن به اندازه گیریهای خاص مربوط به فرایند رادیولوژی را آورده ایم .


2. حدود فرایند تفسیر رادیولوژی :
تنها دلیل برای وجود یک فرایند تجاری ارائه محصولات خاص به مشتری است که از آن سود می برد. این فرایند بوسیلۀ یک نیاز اولیه برای نتیجۀ فرایند آغاز می شود . شناسایی محدودۀ فرایند نیازمند مشخص کردن محصول و نتیجه ، مشتری و محرک است . به علاوه باید فرایند را برروی نقشۀ کلی فرایند ترمیم نمود . درحقیقت ، فرایند تفسیر با سایر فرایندها در ارتباط است . این فرایند ، زیرفرایندی از رادیولوژی است که خود زیر فرایندی از مراقبت بهداشتی است . مرزها علاوه بر این که در شناسایی یک فرایند مهم هستند برای تعیین تجمیع ، کارایی و بهینه سازی فرایندهای بزرگ تر نیز مهم می باشند .
فرایند رادیولوژی بوسیلۀ درخواست انجام رادیولوژی بوسیله یک بیمار خاص آغاز می شود . این درخواست می تواند شامل انجام چند رادیولوژی باشد . با این وجود هر درخواست باعث تولید یک نتیجۀ جداگانه می شود . بنابراین محرک فرایند رادیولوژی ، درخواست رادیولوژی است . منبع محرک معمولاً خارج از بخش رادیولوژی است . برای هر درخواست یک فرایند رادیولوژی انجام می شود .    
نتیجۀ یک فرایند رادیولوژی ، گزارش رادیولوژی است که حاوی تفسیر و بیان نظرات رادیولوژیست می باشد. مشتری فرایند رادیولوژی دریافت کننده گزارش رادیولوژی است . مشتری یک پزشک متخصص دخیل دردرمان بیمار در خارج از بخش رادیولوژی است . فرایند رادیولوژی به همراه محرک و نتیجه اش در شکل 1 به نمایش درآمده است . محرک ، درخواستی شامل یک یا چند آزمون رادیولوژی است . هر آزمون رادیولوژی منجر به یک گزارش تشخیص خارجی می شود . ممکن است مشتری رادیولوژی درپایان کار از نتایج آن مطلع شود . فرایند تفسیر بوسیله وجود تصویر یا سایر مدارک رادیولوژی که باید تفسیر شوند آغاز می شود . تفسیر یکی از فرایند های رادیولوژی است . ورودی آن ، تصاویر یا مدارک ، نتایج سایر فرایند های رادیولوژی نظیر ایجاد تصویر ، پردازش تصویر یا غیره باشد . فرایند ایجاد تصویر شامل تنظیم مراحل جمع آوری اطلاعات و تهیه تصاویر است . فرایند پردازش تصویر شامل تهیه تصاویر اضافی از تصویر تهیه شده است مثل بازسازی سه بعدی . ایجاد مدرک شامل انجام اندازه گیری یا تشخیص به کمک کامپیوتر بر روی تصاویر است . این زیر فرایندها درشکل 2 نشان داده شده اند . ارتباطات داخلی بین پردازش تصویر و فرایند ایجاد مدرک مورد بحث قرار نگرفته اند به دلیل اینکه تاثیری بر گزارش ندارند . هر دو فرایند به صورت یک فرایند پس پردازش آورده شده اند .
فرایند تفسیر معمولاً پس ازپایان پس پردازش آغاز می شود . پس پردازش معمولاً پس از پایان جمع آوری آغاز می شود . در عمل ایجاد چنین توالی دقیقی مشکل است چون هیچ پایان مشخص برای جمع آوری یا پس پردازش وجود ندارد . یک تکنولوژیست می تواند تصاویر یک آزمون در هر لحظه ثبت کند . به علاوه در مرحله پس پردازش نیز تغییرات مختلفی وجود دارد . برخی آزمونها نیازی به مرحله پس پردازش ندارند و برخی دیگر آنقدر اورژانسی هستند که تفسیر به محض ایجاد تصویر و حتی قبل از پایان مرحله جمع آوری آغاز می شود . بنابراین محرک تفسیر یک سیگنال ملموس نیست. به عنوان یک حداقل ، تصاویر نیاز به آغاز مرحله تفسیر دارند . اینکه تفسیر به محض وجود اطلاعات آغاز شود یا نه به میزان اورژانس بودن شرایط و سیاستهای مؤسسه بستگی دارد .
   
معمولاً تفسیر وقتی آغاز می شود که تمامی اطلاعات مورد نیاز حاضر باشند . اطلاعات مورد انتظار از دانش قبلی در مورد کل پروتکل آزمون که اطلاعات معمول آزمون ، پس پردازش ومراحل نتایج را نشان می دهد به دست می آیند .


3- مدل اطلاعاتی تفسیر :
 وجود اطلاعات مرتبط با فرایند تفسیر به آزمون مورد درخواست و گزارش بستگی دارد . یک آزمون درخواست شده نهایتاً به یک گزارش دقیق در خارج از بخش رادیولوژی منجر می شود (شکل 3 ) .
پزشک درخواست کننده آزمون رادیولوژی علاقمند است که گزارش رادیولوژی را دریافت کند . به علاوه اغلب گزارش دیگری نیز خارج از بخش رادیولوژی برای هر آزمون انجام شده وجود دارد و حتی در خود بخش رادیولوژی ممکن است که یک آزمون به بیش از یک گزارش منجر شود. وقتی یک گزارش مورد تصحیح قرار گرفته و تغییر می کند ، فقط نسخۀ تصحیح شده  در اختیار پزشک قرار می گیرد در حالیکه هر دو نسخه در بخش رادیولوژی آرشیو می شوند . به علاوه نسخه تصحیح شده جایگزین هر مدرک دیگر موجود در خارج از بخش رادیولوژی می شود . نقشۀ بین آزمون و گزارش به صورت یک به یک است که خارج ازبخش رادیولوژی دیده می شود (شکل 3) . ولی رابطه بین آزمون و بیش از یک گزارش می شود (شکل 4) . از طرف دیگر ممکن است آزمونهای متعدد به یک گزارش منجر شوند . سه آزمون CT قفسه سینه ، CT شکم و CT لگن ممکن است که دریک لحظه درخواست شوند . اگرچه سه گزارش مختلف ، یکی برای هر آزمون ، معمولاً تهیه می شود ولی یک گزارش که هر سه آزمون را در برمی گیرد عملی تر و از نظر بالینی صحیح تر خواهد بود . دراین حالت ارتباط بین آزمونهای متعدد و یک گزارش وجود دارد (شکل 4) .

 

 

 

4- مدلسازی جریان کاری تفسیر :
 مدلسازی یک فرایند نیازمند مشخص کردن وظایف ، نقشها و مجاری مختلف است .{21} وظایف بخشهای انفرادی کار هستند که بوسیله افراد انجام می پذیرند. نقشها ، وظایف افرادی هستند که در فرایند شرکت می کنند . مجاری جریانهای کاری و تصمیماتی هستند که وظایف را باهم ارتباط می دهند . بنابراین اینها مسیری که یک موضوع کاری منفرد دریک فرایند طی می کند را تعیین می کنند .
-4.1 وظایف تفسیر : فرایند تجاری مجموعه ای از مراحل یا وظایف است . این وظایف قطعات مشخص از موضوعات کاری منفرد هستند که در زمانی مشخص بوسیلۀ یک یا تعدادی از افراد انجام می گیرند . فرایند تفسیر ، یک موضوع کاری منفرد یا یک آزمون مورد درخواست نیازمند به تفسیر را از لحظۀ آغاز تا مرحله رسیدن به نتیجه پی گیری می کند . موضوع کاری در طول مسیر تغییر می کند . هر فعالیتی که باعث تغییر در گزارش می شود ، یا آن با به تنهایی به حرکت وا می دارد و یا سبب بروز تاخیر می شود ، یک مرحله است که باید تعیین و تشریح شود .{25} برای تعیین مراحل تفسیر ما یکی را که سبب عوامل زیر است در نظر می گیریم :
1- کاری مطابق گزارش انجام پذیرد .     2- حالتی درمسیر تکامل یا مسیر متضاد تغییر کند                         
3- یک تاخیر بدون تغییر حالت گزارش به صورت نه پیش برنده بلکه متوقف کننده برخی مراحل جزئی پیشرفت دهنده آن .
دربیان مراحلی که منجربه انجام کار طبق گزارش می شوند ما تفسیر ، ضبط و ثبت را تعیین کرده ایم. تفسیر مرحله ای است که بوسیله رادیولوژیستی که تصاویر حاصل را بررسی می کند تا محتوای گزارش را تهیه کند انجام می گیرد . ضبط شامل ضبط بحث و بررسی در مورد یافته ها ، نظرات و تشخیصات دریک فایل صوتی است . ثبت شامل تبدیل اطلاعات صوتی به یک پرونده است . درمیان مراحلی که منجر به تغییر حالت می شوند ما تغییر و مرور را در نظر گرفته ایم . تغییر شامل تغییر دادن درستی محتوای گزارش ثبت شده است . رادیولوژیست تغییر دهنده مسؤول محتوای گزارش است. مرور شامل بررسی محتوای گزارش تغییر یافته و تصمیم گیری در مورد توافق یا عدم توافق با آن است . بنابراین مرور یک گزارش قطعاً شامل وظیفۀ تفسیر است . ما همچنین مراحل تاخیر را نیز تعیین کرده ایم مثل وقتی که تفسیر یا تغییر به دلیل انتظار برای یک ورودی خارجی مثل جمع آوری اطلاعات بیشتر یا یک گزارش قبلی دچار تاخیر می شوند و پیش نمی روند .
از طرف دیگر یک وظیفۀ تصحیح اشتباهات وجود دارد که شامل افزودن بخشی اضافی به گزارش تغییر یافته برای تصحیح یا تکمیل محتوای آن است . برای اینکه این مدل را قابل فهم داشته باشیم آن را به صورت یک سیستم تک وظیفه در نظر می گیریم در حالیکه در واقع این فرایندی است مشتمل بر مراحل مختلف مثل تفسیر ، ضبط ، ثبت و تغییر . فرایند تصحیح مشابه فرایند تفسیراست .
-4.2 نقشهای تفسیر : یک فاعل فرد یا گروهی مشخص است که کار را از مرحله آغاز تا دسترسی به نتایج فرایند انجام می دهد . این فاعل می تواند از یک سیستم اطلاعاتی یا یک وسیلۀ خود کار باشد . تعیین وشناسایی تمام فاعلها از اهمیت زیادی برخورداراست حتی اگر همکاری بین آنها دارای هیچ ارزش افزوده ای نباشد . فاعل با انجام دادن کار از وقوع وظایف پشت سر آن پیش گیری می کند و لذا بر جریان کاری تاثیر می گذارد . به دلیل اینکه ما هیچ تفاوتی بین یک فاعل و یک نقش قائل نمی شویم لذا این لغات را به جای هم به کار می بریم .
در انجام وظیفۀّ گزارش افراد مختلفی دخیل هستند : رادیولوژیستی که مسؤول تفسیر تصاویر و تصحیح محتوای گزارش است ، یک ثبات (یا سیستم تشخیص صوت ) که مسؤول تغییر اطلاعاتی صوتی به پرونده الکترونیک است ویک دانشجوی تخصص رادیولوژی که درحال تلاش برای رادیولوژیست شدن است . به دلیل اینکه این دانشجو در حال آموزش دیدن است مرتباً نیاز به دریافت فیدبک (بازخورد) از رادیولوژیست دارد . مسؤولیت این دانشجو بسته به میزان تجربه او متغیر است . یک دانشجوی سنیور ممکن است که قادر به ارائه گزارش به خارج از بخش باشد در حالیکه یک دانشجوی جونیور قادر به این کار نیست .
-4.3 یادداشت
 Swim Lane   :   مراحل موجود دریک فرایند دارای توالی و جریان خاصی هستند وتکمیل یک مرحله منجر به آغاز مرحلۀ بعد می شود . برای تشریح یک جریان کاری از دیاگرامهای swim lane استفاده می شود .{22,23}
دیاگرام Swim lane ، یک دیاگرام UML است که برای تشریح جریان فعالیتها استفاده می شود . این دیاگرام از طریق پی گیری مسیریک موضوع گزارش در طول فرایند نشان می دهد که چه کاری ، بوسیله چه کسی و درچه مرحله ای از فرایند انجام گرفته است . این دیاگرام مشخص فاعل ، مراحل کار و جریان کاربین آنها را نشان می دهد . فاعلها درسمت چپ و پایین دیاگرام لیست می شوند . هر فاعل در فرایند علامت مشخصۀ مخصوص خود را که بوسیله خط چین مشخص می شود دریافت می کند . یک مربع نشاندهنده یک وظیفه است و در کنار فاعلی که آن را انجام می دهد قرار می گیرد . فلشها توالی وظایف رانشان می دهند ، جریان کار ازیک مرحله به مرحله بعد . فلشهایی که وارد یک مربع می شوند نشان دهنده مراحل اولیه ضروری برای آغاز آن مرحله هستند . دو خط مختلف که وارد یک مربع شوند نشان دهنده دو پیش مرحله ضروری برای آغاز آن هستند در حالیکه اگر دو خط به هم بپیوندند و سپس وارد یک مربع شوند نشان می دهد که یک یا سایر پیش مراحل باید قبل از آغاز آن مرحله رخ دهند ( شکل 5) .
-4.4 جریانهای اطلاعاتی تفسیر : ما مدلهایی را برای جریانهای معمولی که شامل ضبط ، ثبت و تغییر می شوند آورده ایم . به علاوه مدلهایی که شامل دانشجویان سنیور و جونیور نیز هستند آورده شده است . تصحیح گزارش و مراحل تاخیری نیز مدلسازی شده اند . معمول ترین مدل جریان کاری تفسیر، تجاری ترین آن نیز هست . این مدل بسیار ساده بوده و مشتمل برتوالی تفسیر ، ضبط ، ثبت و تغییر وظایف است (شکل 6) . رادیولوژیست وظایف تفسیر ، ضبط و تغییررا انجام می دهد در حالیکه یک تایپیست یا سیستم تشخیص صوتی کار ثبت را انجام می دهد (شکل 7) . تغییراتی در این توالی نیز وجود دارند . مثلاً برای تغییر دادن گزارش ثبت شده ، رادیولوژیست بوسیله ضبط مجدد را تصحیح کرده و دوباره برای ثبت پس می فرستد.
گزارشهای از پیش تعریف شده مدارکی هستند که می توانند به طور خودکار تهیه شوند . محتوای آنها را می توان بوسیلۀ متنهای از پیش آماده شده و اطلاعات خاص هر بیمار تکمیل کرد . این گزارشها با نوع آزمون موردنظر مرتبط بوده و سیستم ها را مؤثر می سازند . شکل 7 جریان کاری تفسیری را نشان می دهد که پس ا زتفسیر رادیولوژیست می تواند گزارش از پیش تنظیم شده را انتخاب نموده و بدون تاخیر آن را تغییر دهد یا تصمیم بگیرد که گزارش را ضبط کند که دراین مورد ادامه جریان کاری مشابه تمامی رسم شده در شکل 6 می شود .
 
گزارشهای از پیش آماده شده امکان سیستم های کاری بسیار سریع و مؤثری را فراهم می کنند . با این وجود در رادیولوژی ورودی با ساختار مشخص مثل بخشهای از پیش آماده شده و یا حتی متنهای جزئی برای مدلسازی تفسیر مناسب تر می باشند .{17} رادیولوژیست می تواند عناصر متنهای آماده شده را انتخاب کند و بوسیله آن گزارش را تهیه کند یا به طور آزاد اقدام به ضبط متی گزارش نماید . در بیمارستانهای آموزشی ، دانشجویان رادیولوژی نیز در گزارش دخیل هستند و به عنوان بخشی از آموزش دانشجو کار تفسیر را مستقل از رادیولوژیست انجام می دهد . دانشجو ممکن است گزارش را تغییر داده و حسب مورد نتیجۀ نهایی را مورد بررسی قرار دهد (شکل 8) . گزارش خارجی فقط پس از انجام تغییرات بوسیله رادیولوژیست آماده می شود . با این وجود اگر دانشجو سنیور باشد مراحل کار متفاوت است (شکل 9) . دانشجوی سنیور عمل تفسیر ، ضبط و تغییر را خود انجام می دهد و پس از آن گزارش به صورت خارجی آماده است . رادیولوژیست گزارش را بررسی کرده و ممکن است با آن موافق یا مخالف باشد . درصورت توافق رادیولوژیست گزارش را تایید می کند و در صورت عدم توافق آن را تصحیح می کند معمولاً تصحیح با افزودن بخش دیگری به گزارش همراه است که درشکل 6 می بینیم . پس از تصحیح یک گزارش خارجی جدید آماده شده که جایگزین گزارش قبل می شود . به دریافت کنندۀ نتیجه اطلاع داده می شود که نسخۀ جدید گزارش نیز وجود  دارد .
مراحل تاخیری در مدلسازی جریان کاری مؤثر و مهم هستند و عدم کارآیی را نشان می دهند . تاخیر معمولاً وقتی رخ می دهد که تفسیر به دلیل نیاز به ورودی بیشتر پیش نمی رود . مثلاً وقتی که مطالعات قبلی برای مقایسه وجود ندارند یا وقتی که تصاویر باید پردازش یا تکرار شوند . یک روش معمول برای مقابله با تاخیر استفاده از محرک زمانی است که مرحلۀ بعد را پس از یک فاصله زمانی معین آغاز می کند (شکل 10 ) . یکی دلایل دیگرتاخیر عدم توانایی تایپیست در درک متن ضبط شده و بازگشت کار به رادیولوژیست برای تکمیل اطلاعات است .
 
.5 انجام جریان کاری تفسیر :
درگزارش رادیولوژی ، وظایفی که به عهده رادیولوژیست هستند عبارتند از تفسیر ، ضبط و تصحیح و تایید گزارش نهایی . حین انجام تفسیر یا ضبط ، پزشک تصاویر رادیولوژی را نگاه کرده و بر آنها متمرکز می شود . بنابراین تصاویر به منزلۀ اطلاعات ورودی فرایند تفسیر هستند . بنابراین مشاهدۀ تصاویر در تفسیر آنها بسیار مهم است . تمرکز بر تصاویر و تفسیر آنها هر دو بوسیلۀ یک شخص انجام می شود . در بخشهای دیگر در مورد محیط های کاربردی مختلف در جریان کاری تفسیر با مشاهده تصاویر دخیل هستند بحث خواهیم کرد .
-5.1 محیط غیر مجتمع : به طور معمول ، مشاهده تصاویر و تفسیر آنها بوسیله دو وسیله متفاوت رادیولوژی انجام می گیرند : یک سیستم نمایش تصویر رادیولوژی و یک سیستم اطلاعاتی رادیولوژی که جریان کاری تفسیر را مدیریت می کند . معمولاً این دو کاربرد برروی کامپیوترهای متفاوتی اجرا می شوند که درکنار یکدیگر قرار می گیرند و اطلاعات را باهم در اشتراک نمی گذارند . دریک محیط غیر مجتمع ، فرد موردنظر باید با وسایل مختلفی در ارتباط باشد تا جریان کاری تفسیر را برروی یک سیستم انتخاب کرده و سپس تصاویر مربوط را در سیستم دیگر پیدا کرده و به نمایش بگذارد . این ارتباطات مختلف نیازمند تلاشهای ذهنی است تا یک نقشه ذهنی بین اطلاعات به نمایش درآمده بر روی سیستمهای تصویری مختلف در ذهن خود تشکیل دهد . چنین سیستمهای غیر مجتمعی خیلی مؤثر نیستند چون کاربر باید موضوع جریان کاری تفسیر را دوبار بر روی دو سیستم مختلف انتخاب کند . عدم مزیت دیگر چنین سیستمهای غیر مجتمعی این است که ارتباط بین اطلاعات ورودی تفسیر وموضوع گزارش کاری به صورت ذهنی و دستی انجام می شود و لذا امکان وجود خطاها و تاخیرهای موردی وجود دارد .
بنابراین چنین طراحی غیرکاربردی خواهد بود . در محیطهای کوچک که تجمیع بین وسایل مختلف معمولاً به دلیل غیر قابل توجیه بودن هزینه تجمیع در ازای بهره وری حاصل ، محقق نمی شوند ، عمل ضبط از طریق مشاهده ایستگاه کاری انجام گرفته و جریان کاری گزارش دهی با حالت میانه قابل پی گیری نخواهد بود .
-5.2 محیط مجتمع معمول : درکاربردهای معمول ، یک وسیله می تواند از طریق ایجاد یک تعیین کننده مشترک که به یک موضوع گزارش کاری خاص مربوط است ، سایر وسایل را به راه بیاندازد . تعیین کننده های معمول عبارتند ا زشمارۀ دسترسی یا تعیین کننده روش . این سیستم های مجتمع ، کاربر را از انتخاب های متعدد تصاویر یا سایر اطلاعات ورودی راحت می کند .
درواقع با انتخاب موضوع کاری ضبط بر روی وسیله ای که جریان کاری گزارش دهی را مدیریت می کند ، تصاویر مربوط به طور خودکار بر روی ایستگاه کاری مشاهده ، به نمایش درمی آیند . این راه حل همچنان نیازمند کار با ایستگاههای کاری مختلف است . به علاوه این روش با مشکلاتی که به همراه تجمیع خصوصی هستند نظیر هزینه کاربرد اولیه ، هزینه نگهداری و هزینه جایگزینی درصورت نیاز به تغییر یا ارتقا سیستم . تجمیع معمول خاص ابزارهایی است که مجتمع شده اند مثل کاربرد یک نرم افزار خاص . وقتی یکی از کاربردها تغییر کند ، نرم افزار تجمیع نیز باید تغییر کند . با این حال برای تجمیعی که بر اساس یک قالب استاندارد انجام شده است ، تلاشهایی مهندسی برای توسعه نرم افزار فقط یک بار انجام خواهند شد .
-5.3 محیط مجتمع با مدیریت محتوا : قالب تجمیعی دیگری وجود دارد که ابزارهای مختلف را قادر می سازد تا اطلاعات یک موضوع بر روی ایستگاه کاری کاربر قابل مشاهده باشند. این قالب بر مبنای بهداشت سطح هفت (HL7) استاندارد مدیریت محتوا (CCOW) بنا نهاده شده است .{26} مدیریت محتوا ، ابزارهای مختلف را قادر می سازد تا به طور خودکار با هم همکاری و هماهنگی داشته باشند. کاربر قادر است که بدون انجام مراحل انتخاب موضوعات مفاهیم مختلف برای چندین بار، به راحتی از یک وسیله به وسیله دیگر منتقل شود . بنابراین انتخاب یک موضوع خاص برروی یک وسیله می تواند به طور خودکار موضوع مورد نظر و مربوط را بر روی وسیله دیگر انتخاب کند . این چارچوب بر اساس قالب وطرحی بنا نهاده شده است که این امکان را فراهم می کند تا پس از اینکه کاربر مقدار مختلفی برای یکی از موضوعات بالینی موردنظر انتخاب کرد به طور خودکار و با هماهنگی با سایر بخشها تغییرکند . برخی موضوعات عبارتند از مشخصات کاربر ، مشخصات بیمار و مشخصات مورد مطالعه DICOM . قالب CCOW بر مبنای یک مدیر محتوای اشتراکی بنا نهاده شده است . با به اشتراک گذاشتن محتوای بیمار مدیرمحتوا وقتی کاربر بیمار را در وسیله موردنظر انتخاب می کند مطلع می شود و سپس سایر ابزارهایی که در مورد تغییر بیمار در همان زمینه فعال هستند را مطلع می نماید و لذا اطلاعات همان بیمار در تمامی سیستمها به نمایش در می آید . IHE پروفایل تجمیع شده ابزارهای همزمان بیمار (PSA) را مشخص کرده است که امکان همزمان سازی انتخاب بیمار را در ابزارهای مختلف یک ایستگاه کاری فراهم می کند . اشتراک محتوا می تواند راه حلی برای مشکل نقشه سازی بین تصاویر بیمار و موضوعات کاری تفسیر باشد . با این وجود اشتراک بیمار کافی نیست چون ممکن است یک بیمار دارای آزمونهای متعدد رادیولوژی باشد که نیاز به تفسیر دارند . لذا برای افتراق بین آزمونهای متعدد در مورد همان بیمار ، اشتراک موضوع مطالعه DICOM ضروری است . حتی در صورتی که قالب CCOW مکانیسمی استاندارد برای تجمیع کاربردهای مختلف فراهم کند ، امکان مدیریت جریانهای کاری را ندارد . در واقع جریانهای اطلاعاتی که در بخش قبل توضیح داده شده اند را نمی توان به کار گرفت . بنابراین پیشرفتهای جدید بوسیله استاندارد DICOM که امکان کاربرد جریانهای کاری گزارش دهی را بین سیستمهای مختلف فراهم می کنند کمی جلوتر بحث می شوند .
-5.4 محیط مجتمع با DICOM: تفسیر رادیولوژی ممکن است که بین سیستمهای مختلف در موقعیتهای مختلفی رخ دهد . مثال معمول وقتی است که تصویربرداری دریک محل مثل مرکز تصویربرداری انجام می شود ، درمحل دیگری مثل بیمارستان تفسیر می شود و از راه دور مثلاً در خانه ثبت می شود . درچنین مواقعی ، فرایند تفسیر باید بوسیلۀ سیستمی در مرکز تصویربرداری مدیریت شود که کاملاً از سیستمهایی که تفسیر با آنها انجام می شود مستقل باشد .
قالبی که بوسیله DICOM فعال می شود به کلیه نیازهای تجمیع تفسیر رادیولوژی برای مدیریت جریان کاری بین سیستمهای مختلف پاسخ می گوید . مدیریت جریان کاری به طور مستقل از مدیریت اطلاعات موجود نظیر مدیریت تصاویر و گزارشها طبقه بندی می شود . راه حلی برای تجمیع تصاویر و گزارشهای مؤسسات مختلف در همان پرونده الکترونیک ، بوسیلۀ IHE به صورت پروفایل تجمیع تصویربرداری (XDS-I) بیان شده است .{24}
اساساً DICOM شبکه ای برای انتقال فراهم می کند که کاربر را قادر می سازد تا از گزارش وظایفی که باید انجام شوند مطلع باشد . به علاوه شبکۀ انتقالی دیگری را آماده می کند که به سیستم مدیریت کننده جریان کاری دربارۀ وظایف دقیقی که بوسیله کاربر انجام می شوند اطلاع دهند . این دو انتقال اشتراک اطلاعات را دو مسیر بین دو سیستم ممکن می سازد ، یکی که جریان کاری را مدیریت می کند و دیگری که وظایف گزارش دهی را انجام می دهد . هدف اصلی DICOM که بوسیله مراحل آزمون انجام می شود (GP-PPS) سیستم را قادر می سازد تا وظیفه گزارش دهی را شامل ارسال بازخورد درباره آنچه واقعاً انجام شده است شامل تعیین کاربر و تاریخ و زمان کار به خوبی انجام دهد.
از طرف دیگر ، برای فعال ساختن درک معمول وظایف بین سیستمهای مختلف ،DICOM استفاده از کدها را به کارمی گیرد . مقدار یک کد در نحوه کد کردن آن منحصر بفرد است . کدها برای مشخص کردن دقیق وظایف استفاده می شوند . DICOM کدهایی مشخص را برای وظایف معمول تفسیر نظیر ضبط ، ثبت و تصحیح مشخص کرده است . این کدهای مشخص استاندارد را می توان برای سایر وظایف اختصاصی گسترش داد . کدهای مورد استفاده در انتقالات DICOM برای تشریح اینکه چه چیزی برنامه ریزی شده است ، چه چیز انجام شده است و چه چیزهایی به عنوان مراحل بعدی پیشنهاد می شوند .
انتقالات استاندارد DICOM و کدها کاربرد جریان کاری تفسیر مجتمع را ممکن می سازند . اگرچه DICOM مشخص نمی کند که چگونه از این انتقالات و کدها برای دسترسی به جریان کاری مجتمع استفاده شود . پروفایل تجمیع جریان کاری گزارش دهی IHE راه حلی برای کاربرد جریان کاری مجتمع بر مبنای انتقالات DICOM فراهم می کند که بعداً درمورد آن بحث خواهیم کرد .
-5.5 محیط مجتمع با IHE : تجمیع خدمات بهداشتی باعث تشکیل پروفایل های تجمیع زیادی شده است که مشخص می کند چگونه قابلیتهای تجمیع ابزارهای مختلف را تجهیزات مختلف از مشتریان مختلف به کار ببرند .{24,27}       IHE یکی از اولین حامیان انجمن رادیولوژی شمال آمریکا (RSNA) و جامعه مدیریت سیستمها و اطلاعات بهداشتی (HIMSS) برای آغاز تجمیع منابع اطلاعات بهداشتی است . پروفایل تجمیع جریان کاری گزارش دهی IHE چارچوبی عمومی بر اساس DICOM برای به کارگیری جریان کاری گزارش دهی مجتمع بین سیستمهای مختلف فراهم می کند . این چارچوب امکان مدیریت جریان کاری گزارش دهی را به صورت لیست های کاری برای وظایف گزارش دهی فراهم می کند . این لیست های کاری بوسیلۀ مدیر جریان کاری ایجاد شده و می توانند برای سیستمهایی که کارخود را با استفاده از لیست کاری DICOM-GP انجام می دهند به کار روند. کاربر یک موضوع کاری را انتخاب می کند ، کارخود را انجام می دهد و نتایج حاصل با استفاده از DICOM  GP-PPS از سیستم کاری به سیستم مدیریت کننده منتقل می شوند .
IHE عمل کننده هایی را برای مشخص کردن رفتار سیستم مشخص می کند . یک عامل IHE ، دریک پروفایل خاص دارای مسئولیتهای کاملاً مشخص و نسبتاً کوچکی است . این عوامل می توانند با هم گروه بندی شده تا سیستم تجاری موجودی به عنوان یک محصول منفرد ایجاد کنند . درمیان عوامل گزارش کننده IHE ، مدیر گزارش عملکردهای مرتبط با مدیریت جریان کاری گزارش دهی را فراهم می کند . عملکردهای مدیر گزارش عبارتند از : برنامه ریزی و زمانبندی امور گزارش دهی ، تهیه لیست کاری برای امور مختلف گزارش دهی و پی گیری شرایط کاری گزارش دهی . به علاوه ، پروفایل عامل تهیه کننده گزارش را مشخص می کند که کار را به همراه وظایف مشخص مثل ثبت ، ضبط و تصحیح برای پیشرفت یک گزارش خاص در مسیر تکامل انجام می دهد .

مصیب کاظم زاده
کاردان پزشکی هسته ای دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه کارشناس رادیولوژی دانشگاه علوم پزشکی شیراز دانشجوی کارشناسی ارشد مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی دانشگاه آزاد اسلامی واحد تهران شمال
لینک ها:
قسمت جانبی وب سایت :


لطفا با نظرات سازنده خود ما را در هر چه بهتر کردن وب سایت یاری فرمائید







اللّهُمَّ كُنْ لِوَلِيِّكَ الْحُجَّةِ بْنِ الْحَسَنِ صَلَواتُكَ عَلَيْهِ وَعَلى آبائِهِ في هذِهِ السّاعَةِ وَفي كُلِّ ساعَةٍ وَلِيّاً وَحافِظاً وَقائِدا ‏وَناصِراً وَدَليلاً وَعَيْناً حَتّى تُسْكِنَهُ أَرْضَك َطَوْعاً وَتُمَتِّعَهُ فيها طَويلاً